| 事例名称 | パロマ湯沸器事故 | ||
| 代表図 |  | ||
| 事例発生日付 | 2005年11月27日 | ||
| 事例発生地 | 東京都港区 | ||
| 事例発生場所 | アパート内の部屋 | ||
| 事例概要 | パロマ工業製瞬間湯沸器で一酸化炭素中毒による死亡事故が発生した。安全装置を構成するコントロールボックスにはんだ割れが相次いだ為、不正改造し、安全装置が働かなかったことが原因と推定される。メーカーの事故への対応方法のまずさが大きく報道された。 | ||
| 事象 | アパートでパロマ工業製半密閉式ガス瞬間湯沸器を使った大学生が、一酸化炭素中毒で死亡、兄が重傷となる事故が発生した。すでに発生していた同様事故に対するメーカーの対応が大幅に遅れていた。 | ||
| 経過 | 2005年11月27日、東京都港区のアパートで、パロマ工業製瞬間湯沸器を使った大学生（当時18歳）が一酸化炭素中毒で死亡、兄（当時27歳）が重症となった。 2006年2月、1996年3月に同じ東京都港区で発生死亡事故に関して、死亡原因（心不全）に納得できない遺族が、警察に再捜査を要望した。 同年3月～6月、警視庁捜査一課が再捜査を実施し、死亡原因が一酸化炭素中毒で、再現実験の結果、パロマ工業製瞬間湯沸器の不具合による疑いが判明。 7月11日、捜査結果が警視庁より、監督官庁である経済産業省（以後「経産省」）に報告。 7月14日、経産省が、パロマ工業製瞬間湯沸器による一酸化炭素中毒事故について報道発表（事故件数17件・死亡者15人）。同日、パロマの小林社長が記者会見。一連の事故原因は、器具の延命等を目的に安全装置を解除したサービス業者による不正改造で、製品には全く問題ないという認識との発言。謝罪表明はなかった。 7月18日、パロマが再び記者会見。経産省の調査とは別に、11件の事故が判明し、事故件数28件・死亡者21人に。さらに事故原因の一部が安全装置の劣化であることや、1992年当時社長だった小林会長へ一連の事故報告がなされていたことを明らかにした。ここで始めて謝罪表明した。 7月31日、会長と社長は経産省に調査報告書を提出。この日の記者会見でも、事故の原因は製品の欠陥ではない。不正改造を指導、容認した事実はなく、関与した社員もいないと主張。 8月7日、7月31日に提した調査報告書が経産省より内容が不十分として、再度報告を求められる。結果、一連の事故対策が不十分だったと反省している、と見解を修正。 | ||
| 原因 | 半密閉式瞬間湯沸器(図2）とは、燃焼用の空気を屋内からとり、燃焼排ガスを排気筒で屋外に排出するガス湯沸器であるが、排気ファンが停止した場合に燃焼機へのガスの供給を自動的に遮断する安全装置の不正改造が設置後になされたことから、不完全燃焼に至り、一酸化炭素中毒事故となった。安全装置を構成するコントロールボックスにはんだ割れが相次いだ為、不正改造したものと推定される。 | ||
| 対処 | 7月14日、経産省は、パロマ工業株式会社に対して、対象7機種の点検と必要な改修を行うことを指示。 7月15日、経産省大臣から、消費者の安全確保優先、徹底的な原因究明、ガス関係の事故に対する情報収集・分析および再発防止の迅速かつ的確な対応、製品安全全般に係る総点検の実施などの指示が出された。 8月23日、7機種について18211件の点検の結果、231件（1%以上）の不正改造を確認。 8月28日、経産省は消費生活製品安全法に基づき、パロマの問題機種の回収命令を発動。 | ||
| 対策 | １．事故リスク情報の適切な処理 ・製品に係る事故リスク情報への対応および的確な分析体制の確立 ・経産省内の検討・フォローアップ体制の整備 ・警察、消防等との連携体制の確立 ・事故リスク情報の国民への提供（ホームページで公表など） ・経産省における事故原因分析および対応に係る組織体制の強化 ２．製品事故の未然防止策 ・ガス消費機器の安全確保のための制度改正（安全な使用のための周知、メーカーからの事故報告の義務化、安全装置のフェイル・セーフ設計の義務づけ、安全装置が不正改造されない構造の技術基準の義務づけ、不正な安全装置の改造を防止するための工事業者に対する監督強化など） ・製品安全全般の安全確保対策（使用実態の変化を踏まえた技術基準の見直し、製品安全政策全般に関する課題についての検討など） | ||
| 知識化 | １．安全装置は容易に外されてしまう。しかも不正改造を当該業者が行ったとしたら、一般の使用者は疑うすべもない。メーカーの安易な対応が大勢の命を奪ってしまう。 ２．不具合が続くと、安易な対応に走ってしまう。その結果、重大な事故を起す。特に、発売間もない製品には注意が必要である。 ３．経営トップのワンマン体制は、不具合への対応が遅れる要因となることがある。 | ||
| 背景 | パロマ工業は株式の過半数を創業家である小林一族が保有する典型的な非上場・同族経営企業である。今回の事故への対応で、このタイプにありがちなコーポレートガバナンス（企業統治）の問題が浮き彫りとなった。 | ||
| 後日談 | 2007年12月11日、東京地検はパロマ工業株式会社の前社長（事故当時社長）と元品質管理部長（事故当時品質管理部長）を不正改造による死亡事故続発を知りながら、しかも系列の修理会社の修理記録を保管、不正改造の恐れのある製品の場所の特定が可能であったにもかかわらず、点検・改修や注意喚起などの危険回避の措置を取らなかったとして在宅起訴に踏み切った。 | ||
| シナリオ |
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| 情報源 | 日本経済新聞、2007-12-12 ニュースレリース、パロマ工業（株）製瞬間湯沸器による一酸化炭素中毒事故の再発防止について、経済産業省、2006-07-14、http://www.meti.go.jp/press/20060714008/press-release.pdf http://www.meti.go.jp/press/20060828004/press-release.pdf | ||
| 死者数 | 21 | ||
| 負傷者数 | 19 | ||
| マルチメディアファイル | 図2.半密閉式瞬間湯沸器 |
パロマ湯沸器死亡事故
概要
- パロマ工業（当時は製造子会社）が1980年4月から1989年7月にかけて製造した屋内設置型のFE式瞬間湯沸器について、同排気ファンの動作不良を原因とする一酸化炭素事故が1985年1月より20年間で全国で28件（死亡21人・重軽症19人〈※2007年10月13日時点〉）発生した。
- 一連の事故について、発売元のパロマ（当時は販売担当の親会社）は当初、事故をごく一部しか把握していないとしたが、実際にはすべての事故は発生直後より本社担当部門が把握し、遅くとも1992年には当時の社長であり、後に会長となった小林敏宏（パロマ現社長:小林弘明の実父。後にパロマ工業社長も勤めた）も報告を受けていた。その後、社内やサービス業者向けに注意を呼び掛ける措置をとったものの、消費者に対する告知は一切なされなかった。また、事故情報は発生都度、パロマより当時の通商産業省に口頭で報告されていたが、同省も一連の事故を関連付ける認識をせず、必要な行政処置や消費者に対する告知を行うことはしなかった。
- さらに、自社及び同製品に責任はないとする姿勢を見せていたが、直後に系列サービス業者による不正改造や製品自体の安全装置劣化を原因とする事故が27件中13件あることが判明した。
- 程なく一転してパロマは謝罪に追い込まれ、会長の小林敏宏は辞任を表明した。
- この事故の影響でパロマは、2006年7月時点で国内生産を3割減産した。また、最終的に「国内販売が（事故前の）3-4割残れば良い方」（会長小林敏宏）として従業員の人員削減も行われた。
- その中、経済産業省から2006年8月28日付けで回収命令が出された。
- この事故に関するリコール告知の「お詫びとお願い」CMが、2006年7月24日より全国で放送された。また翌2007年7月以降も、再度リコール告知CM（新バージョン）が放送された。
死亡事故
- 1985年から2005年にかけて、当社製瞬間湯沸器を原因とする一酸化炭素中毒事故が相次いで発生した。
- 1985年1月 - 北海道札幌市内で2人死亡
- 1987年1月 - 北海道苫小牧市内で2人死亡
- 1989年4月 - 北海道北見市内で1人死亡
- 1990年12月 - 北海道帯広市内で2人死亡
- 1991年9月 - 長野県軽井沢町内で1人死亡
- 1992年1月 - 奈良県王寺町内で2人死亡
- 1992年4月 - 北海道札幌市内で2人死亡
- 1992年12月 - 福岡県福岡市内で1人死亡
- 1994年2月 - 秋田県秋田市内で2人死亡
- 1995年1月 - 北海道恵庭市内で1人重体
- この事故は死亡事故ではなかったが、1997年になって被害者がパロマ工業を相手取り損害賠償請求訴訟を起こした際、パロマがこの提訴を受けて1992年以前の修理用部品の受注伝票を破棄していた事が後になって明らかになった。
- 1996年3月 - 東京都港区内で1人死亡、警察は病死としていたが、両親の訴えで再捜査をした。この事件が一酸化炭素中毒事故の続発が発覚するきっかけとなった。
- 1997年8月 - 大阪府大阪市内で1人死亡
- 2001年1月 - 東京都新宿区内で2人死亡
- 2005年11月 - 東京都港区内で1人死亡
- ※1995年1月の事故を除き、死亡事故のみ記載
その後
- 2006年2月 - 1996年3月に東京都港区内で発生した一酸化炭素中毒死亡事故に関して、死亡原因に納得できない遺族は、警察に対し再捜査を要望した。
- 2006年3月 - 上記の事故に関して、遺族の要望に応える形で警視庁捜査一課が再捜査を実施し、死亡原因が当社製瞬間湯沸器の不具合による疑いが判明した。
- 2006年7月11日 - 捜査結果が警視庁より監督官庁である経済産業省に報告した。
- 2006年7月14日 -
- 2006年7月18日 - パロマが再び記者会見。経済産業省の調査とは別に10件の事故が判明し、事故件数27件・死亡者20人になった。さらに、事故原因の一部が安全装置の劣化である事や、1992年当時社長だった小林敏宏会長へ一連の事故報告がなされていたことを明らかにし、小林会長は辞任を表明した。また、小林社長は「経営者としての認識の甘さや社会的責任に関して、本当に申し訳なく思う。深くおわびしたい」と謝罪表明した。
- 2006年7月31日 - 小林敏宏会長と弘明社長は経済産業省に調査報告書を提出した。その後の会見でも「事故の原因は製品の欠陥ではない。不正改造を指導、容認した事実はなく関与した社員もいない」と主張している。
- 2006年8月7日 - 7月31日に提出した調査報告書が、経済産業省より内容が不十分として、再度報告を求められる。結果、「（一連の事故対策が）不十分だったと反省している」と見解を修正した。
- 2006年8月26日 - 経済産業省は消費生活製品安全法に基づき問題の機種を回収命令を早ければ同年8月28日にも出す方針。
- 2007年10月12日 - 警視庁は、2005年11月東京都港区で発生した死亡事故で、同社の前社長小林敏宏、前管理部長の鎌塚渉および改造作業に関わったとされる同社代理店の作業員（既に死亡）を業務上過失致死傷容疑で書類送検した。社長は、未だに謝罪していないという。
- 2007年11月26日 - 東京都港区内で発生した一酸化炭素中毒死亡事故で、遺族は同社と東京ガスを相手取り損害賠償訴訟を東京地方裁判所に起こした。
- 2007年12月1日 - 東京都港区内で発生した一酸化炭素中毒死亡事故で、東京地検は小林敏宏前会長らを業務上過失致死傷容疑で近く在宅起訴する方針を表明。その10日後の同月11日に、小林敏宏前会長および同社の生産部長らを業務上過失致死傷容疑で在宅起訴した。
- 2010年1月18日 - 東京地裁で行われていた裁判が結審。前会長の小林被告と元品質管理部長鎌塚渉被告は改めて無罪を主張した。[1]
- 2010年5月11日 - 東京地裁で生命の危険を伴う製品を提供する企業として、多くの死傷事故を認識しながら修理業者への注意喚起では不十分、製品回収などの抜本対策を怠ったなどとして両被告に有罪判決が言い渡された[1][2]。